我院圆满完成第3次二甲复审工作落实情况的院内检查活动

　　2020年是我省二级综合医院等级评审（复审）活动年，我院按照《二级医院综合评审标准（2012年版）》进行任务分解，各科室按标准积极准备整合资料，按标准要求落实各项工作，积极培训、落实工作。

　　2020年12月18日，在吴莉娟院长的指示下，二甲办、医务科、质控科、护理部副主任及干事共9人下达临床检查各科室工作成效。

　　本次督导共检查了神经内科、血透室、妇产科、儿科、神经外科、心血管内科、普通外科、五官科、B超室、检验科、急诊科等11个科室。现将检查情况汇报如下：

　　一、神经内科

　　检查存在的问题：

　　（一）科室业务学习有记录，没有法律法规相关培训；

　　（二）没有科室计划、总结、目标管理；

　　（三）没有病历书写规范；

　　（四）没有病历质量评分标准、抗菌药物管理38号文件。

 

　　二、血透室

　　检查存在的问题：

　　（一）资料基本完成，缺乏职能部门监管的内容；

　　（二）没有差错事故及医疗纠纷防范登记本；

　　（三）没有抗菌药物管理38号文件；

　　有临床路径统计本，没有入组率。（记录空白）

 

　　三、妇产科

　　检查存在的问题：

　　（一）没有2020年应急预案汇编；

　　（二）没有前五位病种管理记录本。

 

　　四、儿科

　　检查存在的问题：

　　（一）所有的培训考核没有进行评分。

 

　　五、神经外科

　　检查存在的问题：

　　（一）没有2020年应急预案汇编；

　　（二）没有抗菌药物管理38号文件。

 

　　六、心血管内科

　　检查存在的问题：

　　（一）部分文件盒还未到位，文件未整理归档，混乱存放；

　　（二）核心制度落实情况，检查记录本空白未填写；

　　（三）没有抗菌药物管理38号文件；

　　（四）诊疗规范没有医院红头文件，没有落款；

　　（五）科室工作制度没有落款；

　　（六）没有各级管理岗位职责；

　　（七）没有2018年、2019年差错事故及医疗纠纷防范登记本；

　　（八）没有2020年科室工作总结；

　　（九）科务会记录本空白，没有写记录；

　　（十）没有科室满意度调查情况；

　　（十一）单病种有制度，未落实。

 

　　七、普通外科

　　检查存在的问题：

　　（一）没有抗菌药物管理38号文件；

　　（二）科室工作总结没有落款日期。

 

　　八、五官科

　　检查存在的问题：

　　检查中依法执业、临床危急值文件盒有部分文件，其它文件盒都没有准备资料。

 

　　九、B超室

　　检查存在的问题：

　　文件资料基本整理完成，但未归档进入文件盒里。

 

　　十、检验科

　　检查存在的问题：

　　已整理部分资料，但未完整。

 

　　十一、急诊科

　　检查存在的问题：

　　已整理部分资料，但未完整。

 

　　护理部按标准进行分工、检查，负责各科护理资料检查，按标准分别追踪护士对护理常规、责任制整体护理、患者风险评估及安全管理、高危药品使用规范、护士对层级岗位职责及资质准入，护士对紧急人力资源调配的掌握情况、分级护理、围手术期护理、临床护理技术，常见并发症的预防和处理等规范的落实情况，望各科针对存在问题继续持续改进，争取圆满通过二甲复审工作。