2016年海口市第四人民医院工作总结

　　2016年，在市卫生局的正确领导下，我院认真学习贯彻党的十八大精神，以“双创”为核心，在全院干部职工的共同努力下，较好的完成了今年的各项工作，今年，我院实现医疗收入13300万元，完成门诊量218609人次，住院病人13107人次，出院病人13130人次，病床使用率72.71%，。现将2016年工作总结如下：

　　一、医疗质量管理工作

　　（一）、继续加大十四项核心制度的执行和落实力度，每周一参与科室交班、每周一次查房，了解掌握科室的医疗实际情况。

　　(二)、根据医院对新医院的布局，医务科统筹安排各临床、医技科室的搬迁及人员的调配问题，保证新医院搬迁顺利进行。

　　(三)、对我院临床、医技274名医技人员进行医师资格审查，书面报告己提交医疗委员会。

　　(四)、医疗纠纷：2016年1-10月份医疗投诉与纠纷共11例，2015年出现14例，同比下降21.4%。

　　(五)、重新梳理及实时更新全院临床、医技人员花名册，及时掌握人员的动态信息。

　　(六)、规范我院二线医生排班，每月将排班表下发各临床科室。

　　(七)、检查临床科室疑难病例讨论记录本、危重病人抢救记录本、死亡病例讨论记录本、自动出院记录本、转诊记录本、口头医嘱记录本进行督促检查，督促并要求存在问题的科室进行整改，上报医院医疗质量报表。

　　(八)、每日实时监控各临床科室的病人数、病危人数、病重人数，统计病床使用率、门诊量、输液量、120出诊及热线出诊人次数、全院医生的月门诊量，并将数据发放中层干部微信群，让中层干部了解医院的运营情况，为医院领导决策提供依据。

　　(九)、重新签订各级有处方权医师的手模工作（1、医师处方权；2、医师抗菌药物处方权签字模表；3、药剂师抗菌药物处方调配权签字模表；4、麻醉药品处方权签字模表）。

　　(十)、调配全院各级医师，做好本院系统内的医生轮转工作。

　　(十一)、协调安排门诊诊室的坐诊工作。

　　(十二)、加强我院所有执业医师工号的管理，清理并注销所有离职、退休及没有住院医师职称以上的医师工号，规范依法行医。

　　(十三)、抽调医生配合体检、义诊及医疗保障工作：129次，共派129名医生。

　　(十四)、协助人力资源科完成2016年拟聘临床医生22名、医技医生2人。

　　(十五)、下发55份医疗通知。

　　（十六）开展的新技术新项目

　　1、检验科开展六项新技术新项目。

　　2、护理部1项新技术新项目：《增设PICC门诊》。

　　（十七）完成政府指令性任务

　　1、根据《海口市2016年度城乡医院对口支援工作实施方案》的通知，目前报名对口支援下乡医生总共29名（待定），对应卫生院有新坡、龙塘、桂林洋、谭文卫生院。

　　2、提供琼山区纪检医疗保障5次,共派5名医生、5名护士。

　　3、其他保障：166次，共派166名医生、166名护士。

　　（十八）病历讨论

　　1、多协科病例讨论工作：组织心血管内科、神经内科、老年病科、呼吸内科、重症医学科的多协科病例讨论。

　　2、疑难病例讨论：参加骨科、泌尿肿瘤外科的疑难病例术前讨论。

　　（十九）做好新入职医师的注册变更及外聘专家的多点执业工作。

　　（二十）拟定的相关业务方案及流程。

　　（二十一）持续落实“二甲标准”中对质控要求的各项工作

　　（二十二）继续教育管理工作

　　1、通过《继续医学教育管理系统》对全院卫生专业技术人员进行信息化管理，梳理更新216名医疗、医技人员继续教育学分管理信息。 

　　2、加强院内教学活动

　　邀请院内、外专家为全院医务人员开展学术讲座16场次，29人次授课，1212人次参加。

　　3、认真落实三基培训考核

　　（1）组织开展寨卡病毒病、手卫生、安全注射抗菌药物、麻醉精神药品合理应用、爱婴医院等各种业务知识的培训考核，培训覆盖率100%，考核合格率98%。

　　（2）对中级及以下医疗、医技人员进行三基考核，合格率92%。

　　（3）联合护理部组织全院医护人员进行医护合作应急演练。

　　（4）组织超声科、放射科及胃镜室的全体医护、医技人员进行急救知识与技能培训并考核。

　　4、组织医务人员参加院外学术交流活动

　　5、科室业务学习实施情况

　　（1）制定《科室业务培训考核实施要求》，组建各科室临床教学联络员团队并召开工作会议进行培训。督查科室业务学习落实情况。

　　（2）各科室共进行科内业务培训239次。

　　6、选派骨干医师到上级医院进修学习

　　7、组织执行住院医师规范化培训

　　8、科研立项、继续教育培训班项目申报、论文收集管理

　　9、组织开展实习生临床教学工作

　　10、对医师进行定期考核

　　11、协助开展健康教育，完成健康教育资料、科普视频8种，开展门诊大厅讲堂6次

　　12、脑卒中防治技术项目

　　（1）拟定“脑卒中防治技术项目”培训实施方案并实施。

　　（2）邀请首都医科大学附属北京安贞脑卒中中心主任张勤奕教授对全院职工及部分卫生院医生授课《中国基层医院防治脑卒中合作与发展计划》。

　　13、对我院医疗、医技人员共258人的技术档案进行整理。

　　14、优化医保工作流程，采取预约办理出入院手续，为临床科室及病人家属节省了结账时间，删除结账流程中一些不合理的事项。

　　二、护理方面的工作

　　（一）强化护理质控管理，有力推动护理质量。

　　1、每月将各项质控标准细化、责任明确化，按照分工开展质控检查工作。

　　2、制定了“住院病人特殊帮扶制度”、“患者心理疏导制度”

　　3、根据“海南省质控联合大查房”的检查标准，结合我院的实际情况，制定了相关临床护理制度。

　　4、进一步规范护理文书书写，设立护理病历质量监控岗位，每月对护理文件书写质量进行分析、讨论、反馈和整改。

　　5、继续加强护理安全三级监控管理，科室和护理部每月进行护理安全隐患排查及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析。。

　　6、利用科学管理工具QCC、RCA进行护理管理，运用RCA根本原因分析对2014年1月-2016年6月发生的14例住院患者跌倒事件进行分析，使用QCC质量管理方法进行质量改进，今年上半年QCC立题13圈，结题且有成效的13圈。

　　7、坚持护士长二线值班制，夜间巡查病房，将存在问题及时反馈护士长工作群，进行及时整改。

　　（二）开展优质护理服务，全面提升护理服务水平

　　1、组织全体护士长、带教组长及新入职护士参见“新入职护士培训大纲”知识培训并组织落实，在二级质控时进行质控检查，追踪科室的落实情况。

　　2、拓展专科护理服务内涵：组织各专科结合临床实际，开展特色专科护理。

　　3、组建静脉治疗小组，负责静脉治疗会诊、疑难问题的指导、跟进，全年PICC置管17例，院内维护393例，院外带管维护122例，无并发症发生。

　　4、伤口、造口护理：住院患者压疮评估率100%。全年护理带入压疮患者35例，治愈6例，好转23例，放弃治疗6例。

　　5、深入开展护士礼仪服务：成立护士礼仪服务培训小组，组织礼仪培训3次，120人次参加。

　　6、广泛听取患者及家属意见，不断改善服务态度，提高服务质量。完成患者满意度调查3次，平均满意度99.2%，

　　（三）加大培训力度，切实提高护理队伍整体素质

　　1、组织全院护理业务讲座23期，对全院护士进行新技术新业务讲座，累计1047人次参加。

　　2、技能培训考核：为提高护理人员的业务能力，在二级质控检查时组织护士长对护士进行技能考核，合格率94.38%。

　　3、安排21名低年资护士进行院内2年的轮科培训。

　　4、选送人才培训：组织全体护士长及各科护理骨干参加全国质量管理培训班，培训结束后在全院范围内进行了辐射培训。

　　5、组织全院护士参加省级、国家级继续教育培训班45次，了解专科前沿信息。

　　（四）创新思维开展科研，推进临床护理教学

　　1、制定《海口市第四人民医院护理工作发展规划（2016-2020年）》。

　　2、积极开展临床护理教学。加强实习、进修、新上岗护士的管理。组织一期带教老师师资培训；对5家中专学校125名实习生进行岗前培训，组织检查带教质量。

　　（五）凝集护士人心，切实稳定护理人才队伍

　　1、庆祝2016年第105个5.12国际护士节，弘扬南丁格尔救死扶伤、树立先进典型，鼓励医护人员爱岗敬

　　三、加强院感工作

　　（一）健全组织，制定和完善医院感染管理规章制度

　　今年医院调整了院感委员会，健全了院科两级院感质量控制管理体系，召开2次医院感染委员会会议，结合我院实际情况修订了我院的医院感染管理制度、职责、措施、流程等。

　　（二）根据传染病的管理要求，加强传染病的院感防控

　　进一步加强发热门诊、肠道门诊等重点场所的管理，对发热门诊、肠道门诊进行整改，加大医院感染防控力度，规范工作程序，加强了传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

　　（三）抓好环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作

　　1.第1—3季度对灭菌物品抽样做细菌培养，全年共监测42 件，合格率100%。

　　2.第1—3季度对使用中的灭菌剂及消毒剂进行监测，全年共监测144份，合格率100%。

　　3.对重点科室空气、物体表面、医务人员手等进行监测，共监测空气48间，物体表面60个，医务人员手15个，合格率均100%。

　　4、对新医院层流洁净手术室和ICU洁净室、新生儿科洁净室、产房洁净室等进行卫生学监测监测。

　　（四）加强手卫生管理

　　开展手卫生3年行动计划，展开手卫生正确率现状调查，手卫生依从性现状调查。

　　（五）加强质量管理，确保医疗安全

　　1.每月进行一次大检查，系统调查收集、整理、分析有关医院感染情况，每季度下发医院感染简报，向全院医务人员及时通报医院感染动态，医院环境卫生学监测情况，医院感染发病率及漏报率，对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。

　　2.积极参与医院建筑设计，规范新医院各科室的布局，清洁区、污染区、无菌区、标志清楚，分界明确，对重点科室的消毒隔离工作不定期督查。

　　（六）加强开展目标性监测。

　　开展多重耐药菌、ICU、新生儿科、外科手术部位的等目标性监测，并将有关监测资料进行分析、反馈，杜绝医院感染流行及暴发。

　　（七）开展现患率调查并上报，对住院病人进行医院感染现患率调查。

　　（八）加强医疗废物管理

　　根据双创要求严格按照医疗废物管理制度进行监督管理，组织多部门联合对医疗废物专项检查，对医疗废物暂存处进行了整修。

　　（九）加强职业暴露管理

　　对医务人员职业暴露进行了监测，并对职业暴露进行监测登记及追踪。

　　（十）强化院感培训及考核

　　1.对新上岗人员及实习生进行岗前培训（内容为医院感染基本相关常识及传染病知识等）。

　　2.对全院医生护士、进行手卫生、安全注射知识培训，并考核，合格率100%。

　　3.对全院保洁员和新医院新上岗保洁员进行培训并考核

　　4.院感科参加省内培训3次。

　　（十一）加强上报工作。

　　每月汇总全面综合监测情况向上级汇报并按时完成医院感染监测及直报系统数据的收集、上报工作。

　　（十二）消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

　　为加强消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的抽查是每季度一次。

　　（十三）对全院紫外线灯进行监测。

　　（十四）迎接院感专项检查并及时反馈检查结果并整改。

　　四、开展团队体检工作，共 128152 人，合计各项体检业务收入1813872元。组织服务百姓健康义诊22次，脑卒中义诊50次，建立脑卒中筛查信息表81份。

　　五、医院文化建设方面，始终坚持“团结诚信，求真务实，开拓创新”的院训，将“心贴心的服务，手握手的承诺”落到实处。

　　（一）继续深入开展“医者仁心”医务人员宣誓活动

　　我院以服务病人为中心，以优化流程、便民服务为着力点。开展“医者仁心”医务人员宣誓活动，在全院范围内营造医者仁心的文化氛围。

　　（二）组织开展双创知识竞赛活动

　　为更好的培养、增强和发扬团队精神，结合医务工作者工作职责，努力践行社会主义核心价值观。

　　六、认真执行上级机关部门下达的工作任务，认真组织执行医院一系列行政事务工作，制定各类工作内容的规章制度和管理条例，高效完成会议纪要的整理、下发和归档，组织各类会议活动及专题主题活动的举办。

　　七、加强医患沟通，提高医务人员的业务水平，积极处理医疗纠纷，发生医疗纠纷5例

　　八、开展各类宣传工作

　　（一）认真调查研究，建立医院宣传网络

　　在各科设立了信息通讯员，建立起医院的信息宣传网络。二是与南海网、海南日报、海口晚报等媒体建立起联系，为开展宣传工作打下初步基础。三是与南海网合作，对医院网站进行改版，增强宣传效果。并在南海网健康频道合作设立健康养生栏目，通过南海网进行宣传。

　　（二）院报工作的组织与发放

　　每季度出版一期院报，共发放院报4000余份。

　　（三）积极开展宣传活动。

　　1、紧密配合医院的中心任务开展宣传工作。2016年共发布新闻报道110篇次。

　　2、对重点项目联系媒体开展宣传活动。针对我院脑卒中活动及部分重点医疗活动，联系海南日报、海口日报、南海网等媒体进行重点宣传，2016年上半年共联系媒体报道15余次。

　　3、配合各科室，积极做好院内宣传工作。一是定期对院内“双创”宣传栏、健康教育宣传栏、“两学一做”宣传栏等进行更新，健康教育宣传栏已更换到第七期，“双创”宣传栏已更换到第三期，每月出版一起“双创”工作简报，目前已更新到第15期。二是配合各科室做好各类标签标识的维护管理工作。三是做好新入职员工的胸卡制作工作。四是及时更新医院各科室简介及院内外专家简介。

　　（四）加强医院网站建设，发挥宣传作用

　　1、更新了医院网站部分内容，增设脑卒中栏目，为加强脑卒中项目的宣传力度。

　　2、充分利用医院网站宣传平台开展宣传活动 ，在网站新闻动态栏目发布我院重要活动信息，

　　九、关于双创工作方面

　　我院根据市“双创”工作指挥部“创文”、“创卫”两个测评体系标准，认真进行整改落实，持续、有序、常态化地推进医院各项“双创”工作。。

　　（一）工作开展主要情况：

　　1、继续推进健康教育和健康促进工作，成立健康教育工作领导小组，有专门科室负责具体工作，有专兼职工作人员，健康教育“双创”工作组每月召开一次工作例会，针对每次上级检查或督导检查结果通报都召开专门会议进行对照整改。全年各项健康教育工作资料及时收集整理归档，并按年度计划完成各项工作和对一年的工作进行总结。

　　2、参加上级组织的健康教育业务培训4次，对全院职工开展健康教育业务培训2次，各科室定期开展健康教育业务培训，并对每一位患者和家属开展控烟、健康素养等健康教育知识的宣教，成立由青年志愿者组成的健康教育服务队，每天深入各科室开展控烟健康教育宣传工作。

　　3、每月组织医务人员下乡开展义诊宣传活动共15次，

　　4、以《中国公民健康素养-基本知识与技能》为主要内容，全年对全院职工、病人及家属开展2次健康素养知识测试，共计900余人，并对知晓率和健康行为形成率进行分析报告。

　　5、开展多种形式健康教育活动，设立医院公共区域健康教育宣传栏2栏，共更换12期，每两个月更换一次，全院共设立健康教育宣教室2个，门诊大厅LED显示屏滚动显示健教内容，对公众开展健康咨询和义诊活动，全年共开展8次，举办院内外健康教育讲座活动，全年共开展12次。

　　6、制定《海口市第四人民医院全面禁烟工作实施方案》，并于今年顺利通过“无烟医院”评选活动，10月正式挂牌。我院在醒目场所均设立禁烟标志和吸烟区引导语。

　　（二）积极开展爱国卫生月活动。

　　积极组织开展爱国卫生月活动，广泛发动各个科室，定期集体发动医务人员清除卫生死角、垃圾杂物清理等，做到切断污染源头，扎实有效地开展爱卫卫生月活动工作。

　　（三）加强重点场所卫生、生活饮用水安全管理。

　　1、加强对生活饮用水二次供水的卫生监督和管理，一是对供、管水人员每年进行预防性健康检查和卫生知识、法律知识培训，对查出的职业禁忌人员严格做到100%调离；二是加强我院卫生管理，要求生活饮用水工作人员严格执行操作规范，进行质量控制，从中间环节保障水质安全；三是加强水质监测，保证供水质量。

　　2、在医院职工食堂管理上始终贯彻执行“食品卫生法”，我们积极配合相关部门对食堂进行了检查、监督，分别制定了食堂卫生管理制度、库房管理制度、食堂卫生检查制度、食堂安全管理要求等，完善相关制度。

　　（四）、继续强化医疗废弃物管理。继续加强我院医疗废物分类收集，做到医疗废物管理责任制度健全，有医疗废物流失、泄露、扩散的应急预案。设置监控部门和专职人员管理，每月管理部门进行全院医疗废物管理工作检查，并对存在问题进行反馈及奖罚。制定相关人员培训制度并对相关人员进行培训.

　　（五）、公共卫生与医疗服务工作方面

　　1、严格做好传染病工作。参加上级组织传染病相关培训会议8次，组织全院医务人员进行传染病相关法律法规和重点培训8次，对预检分诊、发热门诊、肠道门诊、门急诊、导诊医务人员进行重点传染病防控知识岗位培训2次。医院组织召开寨卡病毒病、登革热和麻疹等传染病管理工作会议3次，制定寨卡病毒病、登革热、寨卡病毒病等重点传染病疫情处置报告流程和医院应急救治预案,开展传染病宣传咨询活动。

　　2、认真做好慢性病综合防控工作。在全院范围内开展医务人员培训1次，出版1期宣传栏，对高血压、糖尿病等重点慢性病开展公众宣传咨询活动2次。

　　3、计划免疫接种工作。全年参加上级计免培训4次，对科内计免人员举办计划免疫知识培训8次，以“4.25”预防接种日为重点共出版有关计划免疫知识和《疫苗流通和预防接种管理条例》知识宣传4期，开展预防接种4.25宣传日公众咨询活动1次。

　　4、严格实行预检分诊制度，门诊预检分诊医务人员实行24小时值班制度。

　　（六）狠抓病媒生物防制工作。每周至少进行消杀一次，坚持每月一次的鼠密度监测工作。

　　（七）加强双创督查管理工作，大力宣传，彰显“双创”正能量。

　　1、每周召开各专业组会议，了解每周工作情况及存在问题。每月召开一次各专业组正、副组长会议，汇报各专业组“双创”开展情况及针对存在问题提出整改意见。平时对市、区“双创”检查，督导存在问题专门召开各专业组副组长会议，讨论解决方法，促进双创工作不断改进。

　　2、从不同角度进行高密度宣传，撰写“双创”新闻稿80余篇，对“双创”的各项活动都进行撰稿宣传。充分利用医院宣传栏设计“双创”宣传栏图片6幅，包括社会主义核心价值观、三严三实、“双创”标语等内容，并在首页滚动播放。固定2个健康教育宣传栏，出版健康教育宣传栏6期，每2个月更新1次。医院官网、微官网、LED屏等形式开展宣传工作，LED显示屏滚动播放“双创”宣传标语20条次；滚动播放慢性病、传染病健康教育文章10余篇。微官网（微信公众平台）同步更新“双创”新闻稿30余篇，并对重点新闻进行图文推送宣传，彰显医院“双创”正能量。

　　（八）做好“志愿者”工作。积极组织开展志愿者活动。一是开展不同主题的志愿者活动，每月最后一个星期六组成一支志愿者队伍到街道开展卫生清洁、控烟宣传等志愿者活动。二是开展党员“双创”健康教育活动。每个支部带头联系一个社区单位，建立了健康教育宣讲合作任务，每月至少举办2场健康教育活动。三是召开党员文明引导培训课。对全体党员进行了文明引导员岗位职责培训，为创建好全国文明城市做好充足的准备。

　　（九）做好窗口单位文明建设工作。一是完善了“双创”宣传栏、宣传广告；二是加强行业规范，设立电子触摸屏查询系统，并将收费项目、医疗服务公约公开上墙，同时完善了导医标识，设立文明引导员；三是召开会议，强调挂号、收费、发药等窗口科室要提高工作效率；四是采取措施，杜绝收受“红包”行为发生，严格执行各项采购制度，完善临床用药监控制度，杜绝“大处方”，确保了我院用药安全；五是完善了患者投诉接待流程、医疗纠纷处理流程，建立高效的投诉处理机制，同时在门诊和住院部设立投诉信箱和投诉记录本，定期收集意见，认真反馈；六是定期开展安全生产大检查工作，并建立问题台账。七是将“工间操”活动常态化推进，坚持行政后勤员工做好工间操，每季度组织一次集体工间操活动。

　　为了继续改善和提高医院的服务形象，加强细节及流程管理，促进和谐医患关系，规范行业标准，我院今年集中在上半年对全院职工进行文明礼仪培训。    

　　十、加强后勤管理工作，认真践行为临床一线服务的后勤保障使命。

　　（一）维修与安全管理工作

　　1、做好后勤维护、维修保养工作，设立专人负责，切实落实风险防范措施。

　　2、严格执行上级的有关规定，定期对氧气瓶进行试压检验和报废更新，标志明显，台帐齐全，并做好常态化氧气的交接工作。

　　（二）院容院貌与环境卫生工作

　　1、做好全院生活垃圾清运与门前三包管理工作。

　　2、做好保洁员思想动员工作，强化目标考核，做好各病区和院内外环境的卫生保洁工作。

　　3、完成医疗废物分类、转运、暂存、交接、焚烧工作，按有关规章制度对医疗废物的回收、暂存等项目进行严格管理。

　　（三）节能降耗管理工作

　　1、认真做好水、电、氧气消耗量的月报工作。

　　2、要求水电工班组下修制度化、常态化，深入各病区巡查检修，杜绝长流水、白日长明灯等现象的发生。

　　3、加强后勤设备、物资发放、采购的控制工作，严格执行物资、设备的采购程序，批量、大件物品实行招标采购。

　　（四）做好安保、消防工作

　　1、制定我院2016年消防工作计划，定期进行消防安全检查。

　　2、把消防安全纳入本单位重要议事日程,采取必要措施,保障消防工作落到实处,为病人和职工营造一个安全的就医。

　　3、加强与驻院民警的联系、沟通、学习，建立健全各项工作制度。根据有关要求医院警务室建立警务公示栏、法制宣传栏。

　　我们将以改革创新的意识、求真务实的精神、脚踏实地的作风，为提高医疗质量、推动医院创新发展做出积极的努力！以“更好、更快、更强”的发展为海府地区的人民群众提供更优质的服务，为医疗卫生事业的发展注入新的活力！